VENTILADORES MECÁNICOS - PRINCIPIOS Y DISEÑO (SEGUNDA PARTE)

Parámetros de ventilación mecánica 

Los parámetros clave de los ciclos de respiración soportados por VM incluyen: volumen corriente, presión de la vía aérea, presión inspiratoria máxima, presión de meseta, presión positiva al final de la espiración, fracción de oxígeno inspirado, frecuencia respiratoria e índice de inspiración a espiración. 

 Volumen corriente (Vt) : Físicamente, Vt es el volumen de aire que ingresa y sale de los pulmones en cada respiración. Vt es elegido por el médico, generalmente usando el peso corporal predicho, y para pacientes con SDRA, se recomienda Vt entre 4 y 8 ml / kg . Un volumen corriente más alto puede ayudar a eliminar el dióxido de carbono del pulmón en pacientes con hipercapnia o administrar oxígeno a pacientes con hipoxemia. Sin embargo, los volúmenes excesivos también pueden inflar demasiado y estirar el tejido pulmonar, causando lesiones. 

 Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) FiO2 es la concentración de oxígeno entregada al paciente. Una FiO2 más alta permite un mejor intercambio de oxígeno de los pulmones a la sangre, aumentando la presión parcial de oxígeno en los alvéolos y, por lo tanto, la velocidad de difusión. El FiO2 superior al 21% (aire atmosférico) se usa a menudo para aumentar la oxigenación, evitando los riesgos asociados con la entrega de presiones y volúmenes corrientes más altos, o cuando los alvéolos colapsados no son reclutables. Sin embargo, las presiones parciales de O2 excesivas pueden causar toxicidad por oxígeno. 

Presión de la vía aérea (Paw) La Paw es la presión suministrada desde el ventilador al paciente durante la VM. Hay cuatro medidas distintas de Paw durante un ciclo de respiración MV típico: 

• Presión espiratoria final positiva (PEEP): PEEP es la presión elevada de la vía aérea al final de la espiración. PEEP es un entorno importante utilizado para mantener el reclutamiento pulmonar para permitir el intercambio de gases. También previene la apertura y el cierre cíclicos de unidades pulmonares colapsadas (atelectasia), lo que puede causar más daño. La titulación de PEEP es a menudo un tema de debate, con algunos que defienden niveles más altos y algunos niveles más bajos. Actualmente se configura con mayor frecuencia utilizando la tabla PEEP – FiO2. 

• Presión inspiratoria máxima (PIP): PIP es la presión máxima de la vía aérea durante la inspiración. La PIP se limita para evitar presiones excesivas que causen más lesiones. PIP puede estar limitado en los modos de control de presión donde se puede establecer el rango de presión. 

•  Presión de la meseta (Pplat): la presión de la meseta es la presión de la vía aérea medida durante el final de la pausa inspiratoria. En comparación con PIP, este nivel de presión es más bajo, ya que no está influenciado por las diferencias dinámicas de presión debido a la resistencia de las vías respiratorias. Este nivel de presión se usa como una representación de la presión en los alvéolos, y a menudo se usa como un umbral para los niveles de alta presión. Por lo general, la presión de la vía aérea se establece en un nivel de presión donde Pplat es inferior a 30–35 cmH2O para evitar el barotrauma.  

• Presión de conducción (ΔP): ΔP es la diferencia de presión añadida por encima de PEEP a Pplat. Recientes meta-análisis y post-hoc han sugerido que la presión de conducción puede ser más importante que otros parámetros de MV que determinan los resultados que las presiones de conducción más altas están asociadas con una mayor mortalidad. Crucialmente, estos resultados y, cualquier nueva guía, deben considerar ΔP con respecto a al menos uno de PEEP y Pplat.

Las cuatro medidas principales de la Paw no definen completamente un ciclo de respiración pero, como se describe en la figura  de abajo, sí miden los extremos de la inspiración (I) y la espiración (E). Junto con los componentes de tiempo, este conjunto de mediciones puede describir aproximadamente todo el ciclo de respiración con una redundancia mínima.

Un ciclo de respiración MV idealizado que destaca las mediciones de presión comunes, incluida la presión espiratoria final positiva (PEEP), la presión de conducción (ΔP), la presión inspiratoria máxima (PIP) y la presión de meseta (Pplat) y los dos componentes de tiempo, inspiración (I) y espiración ( E), que determinan la relación I: E. Estas medidas son las más comúnmente monitoreadas en la práctica y se emplean en el modelado y, además, como un conjunto pueden describir aproximadamente tanto la inspiración como la espiración.

Modos de ventilación 

Básicamente, la ventilación se puede dividir en varios grupos por el nivel de invasión, el modo utilizado y el objetivo. Por lo general, la VM se divide primero en invasiva o no invasiva, se determina si el paciente está entubado o no, y luego se subdivide en modos de control o apoyo, dependiendo de los esfuerzos de respiración y sedación del paciente, y finalmente, modos controlados por presión o volumen. La Figura de abajo describe tres niveles que se alinean aproximadamente con el proceso de toma de decisiones para definir completamente cada una de las tres dimensiones. El recuadro que representa el modo de control de ventilación no invasiva está sombreado para indicar que esta combinación de configuraciones rara vez se emplea. 

Un diagrama esquemático simple que describe cómo se especifica la VM seleccionando una opción de cada una de las tres clases. Por lo general, el tipo (invasivo frente a no invasivo) se selecciona primero, luego el modo (Con apoyo / espontáneo frente a control) y finalmente el objetivo (presión frente a volumen). Estas tres dimensiones dividen las posibles combinaciones en seis conjuntos comúnmente empleados (omitiendo la ventilación de control no invasiva)